Boala coronariană ischemică metode de evaluare şi investigare

în Centrul de boli cardiovasculare “ANGIOMEDICA” Bucureşti

Prof. univ. dr. Ion Ţintoiu
Medic primar
interne-cardiologie - FESC

I. Descrierea Bolii Coronariene Ischemice (BCI)
 
Boala coronariană ischemică (BCI) este o afecţiune a arterelor (coronare) care alimentează cu sânge oxigenat muşchiul inimii. BCI se caracterizează prin îngustarea lumenului interior al coronarelor, ceea ce induce diminuarea aportului de sânge oxigenat la nivelul teritoriului miocardic corespunzător (fenomen care poartă numele de ischemie miocardică). Consecinţa acestui fenomen este alterarea funcţiilor normale ale muşchiului cardiac, inclusiv aceea de contractilitate. Cu alte cuvinte, porţiunea din muşchiul cardiac care nu primeşte suficient sânge oxigenat se contractă ineficient (nu se mai contractă ca o pompă eficientă). Severitatea ischemiei miocardice depinde de gradul de îngustare a coronarei. De cele mai multe ori, îngustarea coronarei se produce prin depuneri de grăsime şi colesterol, denumite generic plăci de aterom. Îngustările produse prin plăci de aterom poarta numele de stenoze.

1.- Manifestări ale BCI (simptomatologie)
   

Îngustarea (stenozarea) semnificativă a unei coronare induce, în majoritatea cazurilor, dureri toracice anterioare pe care pacientul le resimte ca pe “o gheară” în piept (retrosternal), cu iradiere pe braţul stâng sau pe ambele braţe, spre baza gâtului sau chiar în mandibulă. Acest tip de durere poartă numele de angină pectorală, poate dura de la câteva minute până la câteva zeci de minute, este localizată pe o zonă mai mare (nu doar într-un punct), se menţine indiferent de poziţia trunchiului, nu este influenţată de mişcările respiratorii şi cedează prompt (în 1-2 minute) după administrarea sublinguală de comprimate cu Nitroglicerină.
  

De obicei, există o legătură directă între frecvenţa crizelor anginoase, durata durerilor, contextul apariţiei acestor dureri anginoase (la eforturi mari/medii/mici, în repaos, în somn etc.) şi gradul îngustării coronarei.
   

Uneori, durerile anginoase atipice pot fi uşor confundate cu dureri reumatice (în spate, în omoplaţi) sau cu durerile de stomac (în epigastru). Un consult cardiologic este necesar pentru a stabili un diagnostic precis.
   

Doar la un  număr redus de pacienţi (aproximativ 5-10 %) îngustările (stenozele) coronariene nu sunt însoţite de dureri anginoase (asa-numita ischemie silenţioasă),  ceea ce poate duce la întârzierea stabilirii unui diagnostic corect şi a unui tratament eficient. În aceste situaţii evaluarea este posibilă printr-un set de investigaţii care vor fi descrise mai departe (electrocardiogramă – EKG-, test de efort etc).
   

Alte simptome care pot însoţi stenozele coronariene sunt palpitaţiile (bătăi ale inimii rapide şi/sau neregulate, senzaţia unei “pauze” etc.) şi dispnee de efort (senzaţie de lipsă de aer la eforturi fizice).
   

În cazul apariţiei unuia sau a mai multe simptome, pacientul trebuie să consulte medicul cardiolog pentru stabilirea diagnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător.

2.- Factori de risc pentru BCI

Apariţia în timp a stenozelor coronariene prin formarea plăcilor de aterom este favorizată de existenţa unor factori de risc. Cu cât aceşti factori de risc sunt mai numeroşi la un pacient, cu atât probabilitatea de a apărea una sau mai multe stenoze pe unul sau mai multe vase (coronare) este mai mare.

    

De aceea, depistarea la timp a acestor factori de risc cardiovasculari prin investigaţii şi analize specifice şi tratarea lor corespunzătoare sunt importante pentru prevenirea sau întârzierea apariţiei consecinţelor negative cardiovasculare.
   

Dintre factorii de risc care predispun la apariţia plăcilor de aterom şi a stenozelor coronariene pot fi enumeraţi: stresul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, antecedentele heredocolaterale de afecţiuni cardiovasculare (aglomerări familiale ale afecţiunilor cardiovasculare), fumatul, dislipidemia (valori crescute ale lipidelor, colesterolului, trigliceridelor etc. în sânge), coagulopatii (anomalii ale diferitelor componente ale sângelui care pot predispune la apariţia stărilor de hipercoagulabilitate).
   

Evaluarea periodică a acestor factori de risc prin investigaţii şi analize specifice (în cadrul controalelor cardiologice la 1, 3, 6 luni sau 1 an) este necesară pentru a preveni eventuale complicaţii cardiovasculare şi, în acelaşi timp, pentru a verifica eficienţa tratamentului medicamentos administrat împotriva factorilor de risc.
   

Dintre analizele utile (este necesară recoltarea de sânge) pentru monitorizarea factorilor de risc pot fi enumerate: coagulograma completă, lipidograma, glicemia, glicemia provocată, proteina C, proteina S etc.

Rolul  coronarografiei  şi  al  procedurii coronariene intervenţionale  în  diagnosticul  şi  tratamentul bolii coronariene ischemice  în  Clinica  Angiomedica

   Boala coronariană ischemică (BCI) este o afecţiune coronariană caracterizată prin îngustarea lumenului vascular realizată prin formarea plăcii de aterom. Aceasta induce diminuarea aportului de sânge oxigenat la nivelul teritoriului miocardic corespunzător. Consecinţa ischemiei miocardice este alterarea funcţiilor normale ale muşchiului cardiac.

   

     Coronarografia reprezintă investigaţia invazivă, nechirurgicală care aduce cele mai precise informaţii în legătură cu caracteristicile stenozelor coronariene, numărul vaselor afectate şi este necesară pentru a stabili tratamentul optim ulterior: tratament medical exclusiv, tratament coronarian intervenţional (angioplastie coronariană, implantare de stent coronarian etc.) sau intervenţie chirurgicală de revascularizare miocardică. 

     

     Pot fi  evidenţiate de asemenea: variante anatomice, spasm coronarian, punţi musculare, fistule coronariene, disecţii, anomalii coronariene în cadrul unor boli inflamatorii sau al unor afecţiuni congenitale complexe etc. În cazul stenozelor subocluzive sau ocluzive este evaluată circulaţia colaterală inter- sau intracoronariană. Aspectul angiografic al stenozei poate aduce informaţii calitative asupra leziunii stenozante: calcificare, tromboză etc.

     Indicaţiile coronarografiei includ următoarele situaţii, cu diferite grade de prioritate sau cu caracter de urgenţă în anumite cazuri:

•  pacienţi cu BCI, la care tratamentul medical nu mai este eficient şi se constată reapariţia sau agravarea crizelor anginoase;

•  pacienţi cu angină pectorală nou-apărută, angină pectorală instabilă, infarct miocardic acut sau angină postinfarct;

• pacienţi cu BCI, fără dureri anginoase, dar cu modificări EKG;

• pacienţi cu BCI cu simptomatologie sugestivă, dar cu EKG neconcludent; evaluarea patului vascular coronarian după o procedură intervenţională sau după intervenţie de by-pass aorto-coronarian;

• pacienţi cu boli cardiace valvulare şi malformaţii cardiace congenitale la care sunt suspectate afecţiuni coronariene asociate etc. 

Consecinţa efectuării coronarografiei este instituirea tratamentului optim. În funcţie de numărul stenozelor, numărul vaselor afectate, aspectul şi caracteristicile stenozelor puse în evidenţă, vârsta pacientului, afecţiuni asociate etc. poate fi aleasă varianta de tratament: medical, intervenţional sau chirurgical.

     
 Dacă sunt evidenţiate leziuni care îndeplinesc criteriile unei proceduri coronariene intervenţionale (PCI), atunci sunt efectuate angioplastii coronariene, implantări de stenturi coronariene farmacologic-active sau convenţionale ori sunt utilizate alte tehnici intervenţionale (dispozitive rotaţionale şi/sau de extragere a materialului endocoronarian, administrarea intracoronariană a unei medicaţii adjuvante etc.). În funcţie de selectarea cazurilor, de consumabilele disponibile şi de experienţa echipei, pot fi abordate şi leziuni complexe, multicoronariene. În general, riscul complicaţiilor majore este redus, este sub 0,01% şi, evident, depinde de complexitatea şi numărul leziunilor tratate, numărul vaselor afectate, de afecţiunile asociate etc.  
   

     În general, variantele terapeutice sunt complementare şi pot fi aplicate secvenţial aceluiaşi pacient dacă evoluţia afecţiunii coronariene o impune.
   

     Tratamentul intervenţional necesită asocierea tratamentului medical şi continuarea controalelor cardiologice periodice. Acestea evaluează în timp rezultatele obţinute (după PCI, de obicei pacientul poate reveni la o viaţa activă, normală). În cazul implantării stenturilor coronariene, fenomenul de restenoză (întâlnit la stenturile convenţionale în aproximativ 30-40% dintre pacienţi) a fost aproape complet suprimat prin utilizarea stenturilor farmacologic-active, care au proprietatea de a elibera la locul implantării o substanţă care previne restenozarea. Stenturile farmacologic-active au indicaţii optime de implantare la pacienţii cu diabet zaharat,

    În coronare cu diametre reduse, la nivelul unor leziuni complexe (bifurcaţii coronariene, grafturi venoase, leziuni difuze etc.), în leziunile de la nivelul trunchiului comun de coronară stângă. Incidenţa trombozei tardive şi foarte tardive intrastent a fost semnificativ diminuată prin continuarea medicaţiei antiagregant plachetare (Plavix 1 cp/zi cel puţin 1-2 ani şi Aspirina indefinit) şi este mai mică decât incidenţa complicaţiilor prin restenozarea stenturilor convenţionale.   
   

     În laboratorul de cateterism şi angiografie al Clinicii Angiomed sunt efectuate coronarografii şi proceduri intervenţionale (angioplastie coronariană şi implantare de stenturi coronariene farmacologic-active sau convenţionale) la pacienţii cu BCI care întrunesc criteriile medicale necesare. Îngrijirea de specialitate, utilizarea consumabilelor de ultimă generaţie şi experienţa echipei medicale concură la obţinerea rezultatelor optime.

Dr. Mihai Iacob

 Medic primar  – Cardiologie intervenţională

                   Clinica de Cardiologie

“ ANGIOMEDICA”, Bucureşti

Bibliografie:
1. Michael JB Kutryk, Patrick W Serruys. Coronary stenting, current perspectives. Martin Dunitz Ltd, London, 2008.
2. William Grossman, Donald S Baim. Cardiac catheterization, angiography and intervention. Lea & Febiger, Philadelphia, London, 2007.